Reparatie aanvraag

Instelling

Afdeling

Telefoon nummer

e-mail

Cliëntgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboorte datum

E-mail adres

Bereikbaar op telefoonnummer

Verzekeringsgegevens

Naam Zorgverzekeraar

Polis nummer
	Vul hier het volledige deelnemersnummer in.
Hulpmiddel

	Wizard Color

	Touchy

	My-Voice Portable

	Mudikom 3

	Mudikom 4

	Dubby

	Envisel

	Anders (geef aan bij probleemomschrijving)

Serie nummer
	Dit serienummer bevindt zich doorgaans op de achterzijde van het toestel
Probleemomschrijving

	Afhaal Service
	KMD kan het apparaat bij u laten ophalen door onze vaste pakketdienst. Vink het vakje aan om gebruik te maken van deze afhaalservice.