Instelling

Afdeling

Telefoon nummer

e-mail

Cliëntgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboorte datum

E-mail adres

Bereikbaar op telefoonnummer

Verzekeringsgegevens

Naam Zorgverzekeraar

Polis nummer

Vul hier het volledige deelnemersnummer in.

Hulpmiddel

Serie nummer

Dit serienummer bevindt zich doorgaans op de achterzijde van het toestel

Probleemomschrijving

KMD kan het apparaat bij u laten ophalen door onze vaste pakketdienst. Vink het vakje aan om gebruik te maken van deze afhaalservice.