Instelling
Afdeling
Telefoon nummer
e-mail
Cliëntgegevens
Voornaam
Achternaam
Geboorte datum
E-mail adres
Bereikbaar op telefoonnummer
Verzekeringsgegevens
Naam Zorgverzekeraar
Polis nummer
Vul hier het volledige deelnemersnummer in.
Hulpmiddel
Serie nummer
Dit serienummer bevindt zich doorgaans op de achterzijde van het toestel
Probleemomschrijving
KMD kan het apparaat bij u laten ophalen door onze vaste pakketdienst. Vink het vakje aan om gebruik te maken van deze afhaalservice.