StartpaginaDocumentatieAanvraagformulierenReparatie


Instelling
 
Afdeling
 
Telefoon nummer
 
e-mail
 
Cliëntgegevens

Voornaam
 
Achternaam
 
Geboorte datum
 
E-mail adres
 
Bereikbaar op telefoonnummer
 
Verzekeringsgegevens

Naam Zorgverzekeraar
 
Polis nummer
 

Vul hier het volledige deelnemersnummer in.


Hulpmiddel

   Wizard Color
 
   Touchy
 
   My-Voice Portable
 
   Mudikom 3
 
   Mudikom 4
 
   Dubby
 
   Envisel
 
   Anders (geef aan bij probleemomschrijving)
 
Serie nummer
 

Dit serienummer bevindt zich doorgaans op de achterzijde van het toestel


Probleemomschrijving
 
   Afhaal Service
 

KMD kan het apparaat bij u laten ophalen door onze vaste pakketdienst. Vink het vakje aan om gebruik te maken van deze afhaalservice.



Printerversie